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张家口市蔚县109国道“7·21”重大道路交通事故调查报告
责任编辑:研究室   发布时间:2018-07-30 08:57   点击率:



  2017年7月21日8时33分,位于张家口市蔚县黄梅乡小枣碾村附近的109国道219公里+330米处,发生一起重大道路交通事故,造成11人死亡、9人受伤,直接经济损失1047.5万元。
  事故发生后,河北省委、省政府高度重视,原省委书记赵克志、省长许勤、副省长张古江、李谦分别作出重要批示,要求全力以赴救治受伤人员,妥善做好善后工作,尽快查明事故原因,强化管理措施,切实保障人民群众生命财产安全。省政府常务副省长袁桐利赶赴现场,看望慰问伤员和遇难者家属,对事故处置和善后工作提出明确要求。
  依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,2017年7月22日,省政府成立了由省安全监管局、监察厅、公安厅、交通运输厅、总工会、张家口市政府有关人员参加的省政府张家口市蔚县109国道“7·21”重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请省检察院派员参加。同时,聘请有关专家参与,对事故开展调查工作。
  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,制定了加强和改进工作措施建议。
  一、事故发生经过及应急处置情况
  2017年7月21日8时33分,张家口市蔚县互通公交运输有限责任公司驾驶人班建明驾驶冀GC4701中型客车,沿109国道由北向南行驶至219公里+300米处(蔚县境内黄梅乡小枣碾村路段)时,遇相向行驶的晋B96277/晋BGM78挂重型半挂车驾驶人解宗耕分心驾驶、不靠右侧通行的紧急情况,班建明采取措施不当致使冀GC4701号中型客车驶入对向车道后,与李建刚驾驶的晋B93047/晋BFL18挂重型半挂车相撞,冀GC4701中型普通客车坠入道路东侧坡下,造成8人当场死亡、3人经抢救无效死亡,9人受伤及车辆损坏。
  接到事故报告后,蔚县立即启动应急预案,县委、县政府领导及公安、交通、安监、交管等部门人员第一时间赶到事故现场进行处置和救援清障。省委、省政府有关领导亲临一线组织开展事故救援工作。
  国家安全监管总局、公安部、交通运输部领导也赶赴现场,查看情况,对事故救援和事故调查工作提出相关要求。
  2017年7月21日14时,事故现场清理完毕,交通秩序恢复正常。
  二、事故相关情况
  (一)事故车辆驾驶人情况
  1.班建明,冀GC4701长安牌中型普通客车驾驶员,男,45岁,汉族,河北省张家口市蔚县西合营镇小南关村人,准驾车型为A2,初次领证日期为1997年06月25日,原准驾车型为B,驾驶证有效期为2010年06月25日至2020年06月25日,驾驶证状态为正常,发证机关为河北省张家口市公安局交通警察支队车辆管理所。
  经过蔚县公安局物证鉴定室张法鉴中心〔2017〕(酒)鉴字0433号检验报告证实:班建明血液酒精含量0.00mg/100ml,排除酒驾。
  经过蔚县公安机关进行尿样毒品检测,检验结果均呈阴性,排除毒驾。
  经查,驾驶人班建明驾驶资格、驾驶培训、驾驶科目考试和驾驶人审验情况均属正常。
  2.李建刚,晋93047号/晋BFL18挂重型货车驾驶员,男,38岁,汉族,山西省大同县杜庄乡南六庄村人,准驾车型为A2,初次领证日期为2006年02月24日,原准驾车型为B2,2017年01月18日增驾为A2,准驾牵引车,驾驶证有效期为2012年02月24日至2022年02月24日,驾驶证状态为正常,发证机关为山西省大同市公安局交通警察支队车辆管理所。
  经过蔚县公安局物证鉴定室张法鉴中心〔2017〕(酒)鉴字0432号检验报告证实:李建刚血液酒精含量0.00mg/100ml,排除酒驾。
  经过蔚县公安机关进行尿样毒品检测,检验结果均呈阴性,排除毒驾。
  经查,驾驶人李建刚驾驶培训、驾驶科目考试和驾驶人审验情况均属正常,具有道路货物运输驾驶员从业资格,安全教育培训符合国家相关规定。
  3.解宗耕,晋B96277/晋BGM78挂重型货车驾驶员,男,31岁,汉族,山西省大同县南郊区水泊寺乡艾庄人,准驾车型为A2,初次领证日期2008年03月28日,原准驾车型为B2,2013年06月14日增驾为A2,准驾牵引车,驾驶证有效期为2014年03月28日至2024年03月28日,驾驶证状态正常,发证机关山西省大同市公安局交通警察支队车辆管理所。
  经查,驾驶人解宗耕驾驶资格、驾驶培训、驾驶科目考试和驾驶人审验情况均属正常,具有道路货物运输驾驶员从业资格,安全教育培训符合国家相关规定。
  (二)事故车辆情况
  1.冀GC4701中型普通客车,车身为绿色,发动机号WB878828,车辆识别代号LS4A575Y3FG000072,使用性质为公交客运,机动车所有人蔚县互通公交运输有限责任公司,核载19人,总质量5250kg,整备质量3300kg,机动车状态正常。初次登记日期2015年3月27日,检验有效期止于2018年3月31日,发证机关河北省张家口市公安局交通警察支队车辆管理所。事故发生时实载19人,未超载,其中14人坐在座椅上,5人在车内站立。
  经查,事故车辆的注册登记、年度审验、保险符合中华人民共和国《道路交通安全法实施条例》和公安部《机动车登记规定》要求。出厂状况合法有效,注册登记证件合法有效,营业执照合法有效,车辆生产企业在经营许可范围内经营。
  经过北京中机车辆司法鉴定中心出具的北京中机车辆司法鉴定中心[2017]鉴字第SJHB0053号检验报告证实:冀GC4701号中型客车的制动系统状况不符合国家标准。
  2.晋B93047重型半挂牵引车/晋BFL18重型仓栅式半挂车。
  晋B93047重型半挂牵引车,使用性质货运,机动车所有人李建刚,山西省大同县杜庄乡南六庄村人,准牵引准质量39000kg,机动车状态正常。初次登记日期2016年4月20日,变更登记日期2017年6月5日,机动车所有人由方永刚变更为李建刚,检验有效期止2018年4月30,发证机关为山西省大同市公安局交通警察支队车辆管理所。
  晋BFL18重型仓栅式半挂车,使用性质货运,初次登记日期2016年4月20日,变更登记日期2017年6月5日,机动车所有人由方永刚变更为李建刚,检验有效期止2018年4月3日,2017年6月5日变更登记后交通违法1次。发证机关为山西省大同市公安局交通警察支队车辆管理所。
  按照中华人民共和国国家标准《汽车、挂车及汽车列车外廓尺寸、轴荷及质量限值》(GB-1589-2016)规定,晋B93047/晋BFL18挂大型半挂车货总重核载46吨,实载48.35吨,超载2.35吨。
  经查,事故车辆的注册登记、年度审验、保险符合中华人民共和国《道路交通安全法实施条例》和公安部《机动车登记规定》要求。事故车辆出厂状况合法有效,注册登记证件合法有效,营业执照合法有效,车辆生产企业在经营许可范围内经营,车辆无改装。装载违反了中华人民共和国《道路交通安全法》,超过核定载质量2.35吨。
  经过北京中机车辆司法鉴定中心出具的北京中机车辆司法鉴定中心[2017]鉴字第SJHB0053号检验报告证实:晋B93047号/晋BFL18挂重型货车的制动系统状况不符合国家标准。
  3.晋B96277重型半挂牵引车/晋BGM78重型仓栅式半挂车。 晋B96277重型半挂牵引车,使用性质货运,机动车所有人解宗耕,山西省大同市南郊区水泊寺乡艾庄人。机动车状态正常。初次登记日期2016年7月22日,变更登记日期2017年1月9日,机动车所有人由马雁平变更为解宗耕,检验有效期止2017年7月31,发证机关山西省大同市公安局交通警察支队车辆管理所。
  晋BGM78重型仓栅式半挂车,使用性质货运,机动车所有人解宗耕,机动车状态正常。初次登记日期2016年7月22日,变更登记日期2017年1月9日,机动车所有人由马雁平变更为解宗耕,检验有效期止2017年7月31日,发证机关为山西省大同市公安局交通警察支队车辆管理所。
  经查,事故车辆的注册登记、年度审验、保险符合中华人民共和国《道路交通安全法实施条例》和公安部《机动车登记规定》要求。出厂状、注册登记证件、营业执照合法有效,车辆生产企业在经营许可范围内经营。车辆无改装,装载正常。
  (三)事故道路情况
  事故现场位于109国道219公里+300米处,事发路段109国道南北走向,沥青路面,道路平直,视线良好,夜间无照明,属于国家二级公路。道路全宽11米,中心施划黄色虚线,双向两条3.7米宽机动车道,两条1.8米宽的非机动车道,机动车道与非机动车道之间施划白色实线。道路路基高128cm,路基下两侧为边坡,坡深1.28米,坡中有行道树。
  109国道219公里+300米公里桩向北56.7米有1个十字交叉路口,与109国道交叉道路为东西走向,小枣碾村内连接村庄与耕地的机耕路,东侧路口宽8米,西侧路口宽7.2米,道路宽3.5米,砂石路面,无标志标线,无照明设施。
  十字路口东西中心线北侧28米、南侧73米处,109国道上分别设有交叉路口的警示标志,事发路段无限速标志。
  (四)天气情况
  事故发生时天气为阴,气温23℃,东南风2-3级,无降水,平均风速1.0m/s,能见度20千米左右,相对湿度87%,气压906百帕。
  (五)蔚县互通公交有限责任公司情况
  1.公司基本情况。该公司2009年成立,位于张家口市蔚县蔚州镇东胜南街,是蔚县唯一一家公交公司,民营股份制企业,法人为马志强,经营城市、城乡公共交通客运服务和广告发布业务,具有张家口市城市客运管理处核发的有效期内的道路运输经营许可证。
  2.公司演变情况。2009年,蔚县互通公交运输有限责任公司负责运营蔚县县城10条城区公交线路和1条城乡公交线路,拥有公交车辆80辆、员工109人。2012年,由马志强、毕建国、尉志刚、柳育、袁富河共同出资500万元接手蔚县互通公交运输有限责任公司。2014年,该公司被张家口市交通局评定为三级安全生产标准化达标企业。2016年初,马志强收购毕建国、尉志刚、袁富河股份,由马志强持股85%、柳育持股15%;同时调整了公司管理架构,马志强任董事长、总经理,下设安管教培部、行政事务部、技术信息部、后勤保障部、财务管理部和调度运营部。经蔚县人民政府2009年3月3日和2013年7月30日两次批复,蔚县互通公交运输有限责任公司现运营15条城乡公交线路,批复购置车辆199辆,现有车辆164辆,其中正在营运车辆102辆。
  3.公司动态监控情况。蔚县互通公交运输有限责任公司具有道路运输车辆动态监控平台, 2017年4月以前,安装运行g-bos智慧运营管理系统,因系统维护成本高而停用,监控记录数据未保存。2017年4月后,新安装了深圳谷米科技公司的“公交安全运行预警系统”,监控平台实行一级监控。在公司办公区设置一间“动态监控室”,配备两名监控人员。动态监控管理规章制度不健全,监控人员职责划分不明确,动态监控平台基本失管、失控。
  蔚县互通公交运输有限责任公司对运营102辆客运车安装GPS车载定位终端GT02A谷米版行驶记录仪,实施监控管理,该行驶记录仪兼容北斗定位系统,对停驶的62辆车未安装行驶记录仪。
  动态监控室两名监控人员分别是段永萍、卢树青。经查,卢树青截止到事故发生,没有上过班,实际只有段永萍一人负责。段永萍未经过岗前培训,在工作中由公司信息技术部经理王小强负责业务培训和指导,主要负责把脱线车辆和不按规定营运路线行驶车辆,告诉经理王小强,用对讲机通知客运驾驶人。工作中,不能对平台内监控车辆驾驶人的超速、疲劳驾驶等交通违法行为进行实时监控和处置。
  经查询监控记录,事发当日,班建明从5时54分到8时07分在109国道行驶期间有13次超速违法,监控平台数据信息显示行驶速度为71—80公里/小时之间不等(按照《中华人民共和国道路交通安全法》规定限速70公里/小时),监控人员未对其超速交通违法行为及时进行处置。
  三、事故原因和性质
  (一)直接原因
  班建明驾驶中型客车在事发路段以67公里/小时速度通过交叉路口未减速慢行,遇情况未刹车减速反而在车辆高速运行中急打方向,采取措施不当,致使车辆失控驶入对向车道,所驾驶车辆制动系统不符合国家标准,是造成事故的直接原因。
  (二)间接原因
  1.李建刚驾驶重型货车以61公里/小时速度通过交叉路口时未减速慢行,2017年1月18日取得A2驾驶资格,事故发生时在实习期内驾驶重型货车上道路行驶,实载48.35吨、超载2.35吨,所驾车辆装载不符合国家规定,制动系统不符合国家标准。
  2.解宗耕驾驶重型货车在事发路段以67公里/小时速度通过交叉路口未减速慢行,驾驶中侧身取副驾驶座位上的馒头分心驾驶,在会车时跨越道路中心线0.9米未靠道路右侧通行。
  3.蔚县互通公交运输有限责任公司,安全生产主体责任不落实。未把安全生产作为专项工作开展;对驾驶人员安全教育培训不到位;违规发包车辆,对运营车辆长期包而不管,长期违规运行;车辆动态监控管理责任不落实,车辆动态监控形同虚设;公司日常运营安全管理缺失,车辆每日例检例查制度落实不到位。
  (三)事故性质
  经调查认定,张家口市蔚县“7.21”重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
  四、有关责任单位存在的问题
  (一)蔚县互通公交运输有限责任公司
  1.安全生产主体责任不落实,未把安全生产作为专项工作开展。蔚县互通公交运输有限责任公司安全主体责任不落实,未把安全生产作为专项工作开展。主要负责人未按规定接受相关安全生产教育培训,未取得安全教育培训合格证,无证上岗;主要负责人对《安全生产法》第二十二条规定的七项职责不清楚;未按照法律规定设置安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员,虽有安管教培部负责安全生产工作,但人员只有安管教培部经理袁富河一人,并兼职管理城区公交营运,安全管理混乱,人员严重缺失,致使日常安全生产工作无法正常开展。
  2.对驾驶人员安全教育培训不到位。蔚县互通公交运输有限责任公司对驾驶人员安全教育培训不到位。未对新入职驾驶员进行岗前培训教育并考试合格(事故车辆驾驶员班建明新入职两个多月未经岗前培训并考试合格),对驾驶员日常安全教育培训工作不到位。
  3.违规发包车辆,对运营车辆长期包而不管,长期违规运行。蔚县互通公交运输有限责任公司未按照《城市公交公共汽车和电车客运管理规定》(交通运输部令2017年第5号),违规发包车辆,对运营车辆长期包而不管,长期违规运行。违规对12辆大型车(1辆核载52人,11辆核载48人)、2辆中型车(核载19人,其中包括事故车辆)、19辆小型车(核载7人)车辆进行发包,在发包协议中把本属于蔚县互通公交运输有限责任公司的管理义务和法律责任全部约定给了承包人;对承包车辆长期包而不管,导致承包车辆长期违规营运。
  4.车辆动态监控管理责任不落实,车辆动态监控形同虚设。蔚县互通公交运输有限责任公司车辆动态监控管理责任不落实,车辆动态监控形同虚设。未按《道路运输车辆动态监督管理办法》(交通运输部、公安部、国家安全生产监督总局2016年第55号令)规定配备动态监控人员(只有段永萍1人),公司未对监控人员进行相关技能培训与考核验收,监控人员段永萍工作时间内平均每日四个半时以上脱离岗位。通过调查,蔚县互通公交运输有限责任公司监控平台对车辆超速和疲劳驾驶没有进行提醒和警告,导致动态监控系统形同虚设。
  5.公司日常运营安全管理缺失,车辆每日例检例查制度落实不到位。蔚县互通公交运输有限责任公司日常运营安全管理缺失,车辆每日例检例查制度落实不到位。所有发包出去的车辆,每日收车都不进场,由驾驶员自行停放在离居住地比较近的地方,导致每日例查例检制度得不到落实。
  (二)涉事相关部门
  1.张家口市蔚县交通运输局出租车管理站。未能认真履行安全监管职责,对蔚县互通公交运输有限责任公司安全生产主体责任落实情况监督检查不力。对蔚县互通公交运输有限责任公司未按规定配备安全管理人员,安全管理人员严重缺失;隐患排查治理工作开展不力;主要负责人未接受安全生产教育培训,驾驶员日常安全教育培训不到位,对新入职驾驶员未开展岗前培训;违规发包车辆;未按规定配备动态监控系统监控人员,监控人员未进行技能培训与考试合格上岗作业,车辆监控平台长期处于无人监控状态,动态监控平台未设定超速提示功能,车辆长期不进站未做到每日例检例查等情况失察。
  2.张家口市蔚县交通运输局。未按规定程序对蔚县互通公交运输有限责任公司调整运营线路申请进行批复,对出租车管理站履行安全监管职责失察。蔚县互通公交运输有限责任公司调整线路前向交通运输局提出了口头申请,交通运输局副局长许志强和局长班文民研究后,口头同意蔚县互通公交运输有限责任公司调整路线,对出租车管理站履行安全监管职责不到位的情况失查。
  3.蔚县交警大队夏源中队。对责任路段事故车辆当日超速行驶、开车门行驶等违法行为巡逻管控不到位。事故车辆当日监控记录超速13次,车载监控记录开车门行驶。
  4.张家口市蔚县交警大队安监中队。未能认真履行道路交通安全源头管理职责,对蔚县互通公交运输有限责任公司道路交通安全生产主体责任落实监督检查不力。对蔚县互通公交运输有限责任公司未按规定配备安全管理人员,安全管理人员严重缺失,驾驶员日常安全教育培训不到位,对新入职驾驶员未开展岗前培训,未按规定配备动态监控系统监控人员,监控人员未进行技能培训与考试合格上岗作业,车辆监控平台长期处于无人监控状态,动态监控平台未设定超速提示功能,车辆长期不进站未做到每日例检例查等情况失察。
  5.张家口市蔚县交通警察大队。对夏源中队道路监管责任落实不到位失察,对行驶车辆违法违规行为失察,对安监中队履行道路交通安全源头管理职责落实不到位失察。
  6.张家口市蔚县公安局。对张家口市蔚县交警大队监管责任落实不到位失察。
  7.张家口市蔚县人民政府。对张家口市蔚县有关部门落实监管责任督导不力。
  五、对事故有关责任人员的处理建议
  (一)追究刑事责任人员
  1.马志强,蔚县互通公交运输有限责任公司股东、法人、董事长、总经理。因涉嫌重大责任事故罪,已于2017年8月16日被蔚县检察机关正式批捕。
  2.袁富河,蔚县互通公交运输有限责任公司安管教培部经理。因涉嫌重大责任事故罪,于2017年8月16日被蔚县检察机关正式批捕。
  3.班建明,蔚县互通公交运输有限责任公司事故中型客车驾驶员,涉嫌交通肇事罪,于2017年8月16日被蔚县检察机关正式批捕。
  4.李建刚,山西省大同市车辆驾驶员,所驾车辆装载不符合国家规定,制动系统不符合国家标准,涉嫌交通肇事罪,于2017年7月23日被蔚县公安机关刑事拘留,8月16日取保候审。
  5.解宗耕,山西省大同市车辆驾驶员,涉嫌交通肇事罪,于2017年7月23日被蔚县公安机关刑事拘留,8月16日取保候审。
  6.柳  育,蔚县互通公交运输有限责任公司股东、后勤保障部经理,实为总经理部分职责的执行人。负主要领导责任,涉嫌重大责任事故罪,建议移送司法机关追究刑事责任。
  7.马志湖,蔚县互通公交运输有限责任公司调度运营部经理,实际负责城乡公交的运营管理。涉嫌重大责任事故罪,建议移送司法机关追究刑事责任。
  (二)建议给予党政纪处分和组织处理人员
  1.王登星,中共党员,蔚县人民政府副县长,分管交通局。对蔚县交通局工作指导、督促、检查不到位,负领导责任。根据《中国共产党问责条例》第六条第(六)项、第七条第二款第(二)项之规定,建议给予诫勉谈话处理。
  2.黄咏新,中共党员,蔚县人民政府副县长,分管公安工作。对蔚县公安局监管责任落实不到位失察、负领导责任。根据《中国共产党问责条例》第六条第(六)项、第七条第二款第(二)项之规定,建议给予诫勉谈话处理。
  3.班文民,中共党员,蔚县交通运输局党委书记、局长。未按规定程序批复蔚县互通公交运输有限责任公司调整线路运营申请,对蔚县互通公交运输有限责任公司违规发包车辆失察,已构成违反国家法律法规规定行为,对此负重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定,建议给予行政警告处分。
  4.许志强,中共党员,蔚县交通运输局副主任科员,分管道路运输管理和安全生产工作。未按规定程序审批蔚县互通公交运输有限责任公司调整线路运营申请,对蔚县互通公交运输有限责任公司违规发包车辆失察,对蔚县互通公交运输有限责任公司主要负责人不落实企业安全生产主体责任,未把安全生产作为公司专项工作开展;对驾驶人员安全教育培训不到位;违规发包车辆,对运营车辆长期包而不管、长期违规运行;车辆动态监控管理责任不落实,车辆动态监控平台形同虚设;公司日常运营安全管理缺失,车辆每日例查例检制度落实不到位失察,已构成违反国家法律法规规定行为,对此负主要领导责任。根据2016年《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款之规定,建议给予党内警告处分。
  5.白银军,中共党员,蔚县交通运输局出租车管理站站长。
  对蔚县互通公交运输有限责任公司主要负责人不落实企业安全生产主体责任,未把安全生产作为公司专项工作开展;安全隐患排查工作不到位;对驾驶人员安全教育培训不到位;违规发包车辆,对运营车辆长期包而不管、长期违规运行;车辆动态监控管理责任不落实,车辆动态监控平台形同虚设;公司日常运营安全管理缺失,车辆每日例查例检制度落实不到位失察,已构成违反国家法律法规规定行为,对此负主要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第(九)项之规定,建议给予行政记过处分。
  6.赵明,中共党员,蔚县交通运输局出租车管理站党支部书记。 分管蔚县互通公交运输有限责任公司,对蔚县互通公交运输有限责任公司主要负责人不落实企业安全生产主体责任,未把安全生产作为公司专项工作开展;安全隐患排查工作不到位;对驾驶人员安全教育培训不到位;违规发包车辆,对运营车辆长期包而不管、长期违规运行;车辆动态监控管理责任不落实,车辆动态监控平台形同虚设;公司日常运营安全管理缺失,车辆每日例查例检制度落实不到位失察,已构成违反国家法律法规规定行为,对此负主要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第(九)项之规定,建议给予行政记过处分。
  7.李汝军,群众,蔚县交通运输局出租车管理站队长。对蔚县互通公交运输有限责任公司安全隐患排查工作不到位,每日例查例检制度落实不到位,不按规定进行教育培训失察,已构成违反国家法律法规规定行为, 负责检查蔚县互通公交运输有限责任公司驾驶员的日常管理,负直接领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第(九)项之规定,建议给予行政记过处分。
  8.洪春军,中共党员,蔚县交通运输局出租车管理站中队长。
  对蔚县互通公交运输有限责任公司主要负责人不落实企业安全生产主体责任,未把安全生产作为公司专项工作开展;安全隐患排查工作不到位;对驾驶人员安全教育培训不到位;违规发包车辆,对运营车辆长期包而不管、长期违规运行;车辆动态监控管理责任不落实,车辆动态监控平台形同虚设;公司日常运营安全管理缺失,车辆每日例查例检制度落实不到位失察,负责检查蔚县互通公交运输有限责任公司,负直接领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第(九)项之规定,建议给予行政撤职处分。
  9.董飞,中共党员,蔚县公安局政委,主管蔚县公安交警大队。对蔚县交警大队监管责任落实不到位失察,负领导责任。根据《中国共产党问责条例》第六条第(六)项、第七条第二款第(二)项之规定,建议给予诫勉谈话处理。
  10.杜海岩,中共党员,蔚县公安局交警大队大队长。疏于履行领导和推动监督检查工作的职责,对下属工作疏漏的情况失察,已构成违反国家法律法规规定行为,负领导责任。根据《中国共产党问责条例》第六条第(六)项、第七条第二款第(二)项之规定,建议给予诫勉谈话处理。
  11.陶宏,中共党员,蔚县公安局交警大队副大队长,分管夏源中队。对夏源中队日常管理不到位,对夏源中队在责任路段监管执法不到位失察,已构成违反国家法律法规规定行为,负重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定,建议给予行政警告处分。
  12.马玉广,中共党员,蔚县公安局交警大队夏源中队中队长。对责任路段履职失察,对责任路段车辆存在道路交通违法行为失察,已构成违反国家法律法规规定行为,负主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定,建议给予行政记过处分。
  13.郭卫东,中共党员,蔚县公安局交警大队夏源中队当班班长。对责任路段车辆长期存在超速行驶、开门驾驶等违法行为巡逻管控不到位,已构成违反国家法律法规规定行为,负直接领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第(九)项之规定,建议给予行政记过处分。
  14.史建宝,群众,蔚县公安局交警大队夏源中队当班协警、临时工,对责任路段车辆长期存在超速行驶、开门驾驶等违法行为巡逻管控不到位,负监管责任。鉴于其不是中共党员,又是临时工的实际情况,建议县交警大队予以辞退。
  15.史玉博,群众,蔚县公安局交警大队夏源中队当班协警、临时工,对责任路段车辆长期存在超速行驶、开门驾驶等违法行为巡逻管控不到位,负监管责任。鉴于其不是中共党员,又是临时工的实际情况,建议县交警大队予以辞退。
  16.马万勇,中共党员,蔚县公安局交警大队副大队长,分管源头治理。对蔚县互通公交运输有限责任公司道路交通安全监督管理检查督促不到位,已构成违反国家法律法规规定行为,负重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定,建议给予行政警告处分。
  17.王剑飞,中共党员,蔚县公安局交警大队安监中队中队长。
  对蔚县互通公交运输有限责任公司道路交通安全监督管理检查督促不到位,已构成违反国家法律法规规定行为,负主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定,建议给予行政记过处分。
  (三)行政处罚及问责建议
  1.依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第三款之规定,建议张家口市安监局对蔚县互通公交运输有限责任公司,给予120万元行政处罚。
  2.建议责成蔚县人民政府向张家口市人民政府作出深刻检查,认真总结和吸取经验教训,进一步加强和改进安全生产工作。
  (四)企业内部处理人员
  1.王小强,蔚县互通公交运输有限责任公司信息技术部经理。未尽到技术信息部经理岗位职责,对信息技术部监控人员配置不足、监控人员未进行岗前教育培训和考试合格、对监控人员疏于管理、对监控车辆违规行驶行为未及时提醒与警告,车辆监控平台长期处于无人监控状态,公司动态监控平台形同虚设。
  2.段永萍,蔚县互通公交运输有限责任公司监控员。未接受岗位技能教育培训与考试合格从事监控岗位工作,不落实监控岗位工作职责,工作时间长期脱岗导致车辆监控平台长期处于无人监控状态,对车辆长期超速行驶等行为未进行提醒与警告,未尽到动态监控平台监控人员岗位职责。
  六、事故防范和整改措施建议
  (一)进一步加大道路交通安全管控手段
  蔚县人民政府要举一反三,深刻汲取“7·21”重大道路交通事故教训,针对境内109国道车流量大、交通违章增多、交通事故频发、长时间拥堵时常发生的实际情况,进行全面大排查大检查。对现有城市公交线路向城区周边区域延伸的线路,要按照《城市公共汽车和电车客运管理规定》(交通运输部令第5号)和《河北省道路运输条例》规定,组织交通运输、公安交管等部门进行线路安全评估,对存在重大安全隐患的线路,在车辆选择上应采取未设置乘客站立区的公共汽车。同时,按照相关规定,尽快研究在县域范围内的道路上增设信号灯和电子监控,防范道路交通事故的发生。
  (二)进一步加大道路客运安全监管力度
  张家口市人民政府及其有关部门要认真贯彻落实《城市公共汽车和电车客运管理规定》(交通运输部令第5号),加大城市公交、城乡公交安全监管力度,进一步督促公交客运企业严格遵守和执行安全生产法律法规,完善内部安全管理制度,确保各项制度和措施执行到位,切实履行安全生产主体责任。严格按照《道路运输车辆动态监督管理办法》(交通运输部、公安部、国家安全生产监督总局2016年第55号令)规定,落实车辆动态监管平台值班制度,强化公交客运企业对所属车辆的动态监管,加大对违法行为的处罚力度,杜绝车辆动态监管不到位现象发生。对不具备安全运营条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的公交客运企业,依法责令停业整顿,整顿仍不达标的,坚决取消其相应经营资质。
  (三)进一步完善道路交通安全工作责任体系
  进一步健全完善政府、部门、企业齐抓共管的道路交通安全责任体系。市、县、乡政府要强化属地管理,落实地方行政首长负责制。明确政府和相关责任部门 “权力清单”和“责任清单”,形成权责一致、执行顺畅、监督有力的交通安全治理责任体系,建立道路交通安全管理责任共担、风险共治的工作机制。推动建立“尽职免责、失职追责、渎职严责”的问责体系,对发生较大以上道路交通事故被调查认定为安全责任事故的,严格按照安全生产领域违法违纪行为党政纪处分规定和“四不放过”的原则追究相关人员的责任,对负有责任的驾驶人、车主、企业负责人及有关安全管理人员,严格依法追究刑事责任。
  (四)进一步落实运输企业交通安全主体责任
  各级政府要督促运输企业建立健全安全生产管理机构,严格执行安全生产制度、规范和技术标准,持续加大道路交通安全投入,运输企业录用驾驶人要经企业安全生产管理部门审核,录入动态监控平台,并及时向公安交通管理、交通运输部门备案。客运企业要严格落实《道路旅客运输企业安全管理规范》,不得聘用3年内发生道路交通事故致人死亡且负同等以上责任、交通违法有满分记录以及有酒后驾驶、超员20%以上、超速50%(高速公路超速20%)以上或12个月内有3次以上超速违法记录的客运驾驶人,所属驾驶人违反上述规定的,一律调离驾驶岗位。定期查询驾驶人交通违法信息,及时进行教育和处理,每季度对驾驶人进行从业行为考核。严禁客运车辆、危险品运输车辆挂靠经营,坚决取缔挂靠经营车辆。督促城乡客运企业切实履行安全生产主体责任,认真贯彻落实安全生产的有关法律法规,加强从业人员的培训教育,推进城乡客运企业安全生产标准化、信息化和长效机制建设。
  (五)进一步强化安全行车管理
  各级运输管理部门、公安交通管理部门要加强对长途客车超载、超速、疲劳驾驶等严重交通违法行为的治理,以确保道路交通安全。要加强客运车辆的营运监管,落实大型客车固定驾驶人制度,严格车辆更换、路线调整的审批,新营运路线驾驶人提前熟悉车辆和行驶路线。落实安全检查制度,客运企业及驾驶人在出车前、停车后,以及车辆维护、检查时查看安全带完好情况,禁止遮蔽或缠绕安全带,并提示乘客规范使用安全带。
  公安交管部门要制定客货运车辆和驾驶人严重交通违法行为有奖举报办法,并将车辆动态监控系统记录的交通违法信息作为执法依据,定期进行检查,依法严格处罚。健全和完善治理车辆超限超载工作长效机制,持续开展对超限超载违法行为的专项治理。切实提升道路交通安全执法效能,强化科技装备和信息化技术在道路交通执法中的应用,提高道路交通安全管控能力,定期向交通运输、安全监管等部门通报客货运车辆及驾驶人交通事故、交通违法情况。
  交通运输部门要推进高速公路、国省道视频监控、交通诱导等管理系统建设,向公安、安全监管等部门开放道路及重点车辆监控等资源。完善公安、交通运输、安全监管等部门联动联勤机制,实现监控信息等资源共享。
  (六)进一步加大交通安全宣传教育力度
  各级政府要加大宣传投入,督促各部门和单位积极履行宣传责任和义务,实现交通安全宣传教育社会化、制度化。充分发挥主管部门、社区、学校、单位的作用,广泛开展道路交通安全宣传活动,不断提高全民交通守法意识、安全意识和公德意识。充分利用广播、电视、报刊、网络等媒体,加大公益宣传力度,通过新闻报道、专题节目、公益广告等形式大力开展交通安全免费公益宣传。广泛开展交通安全进农村、进社区、进企业、进学校、进家庭、进机关活动,推行实时、动态的交通安全教育。教育部门负责监督中小学校将交通安全纳入教学计划,落实课时、师资、读本和考核,夯实国民交通安全素质基础。公安部门加强交通安全警示提示信息发布平台建设,强化警示教育的威慑作用。
  河北省政府张家口市蔚县109国道
  “7·21”重大道路交通事故调查组
  2018年2月2日
  张家口市蔚县109国道“7·21”重大道路交通事故调查报告发布时间:2018-07-06 发布部门:应急管理和事故调查处 点击次数:490 2017年7月21日8时33分,位于张家口市蔚县黄梅乡小枣碾村附近的109国道219公里+330米处,发生一起重大道路交通事故,造成11人死亡、9人受伤,直接经济损失1047.5万元。
  事故发生后,河北省委、省政府高度重视,原省委书记赵克志、省长许勤、副省长张古江、李谦分别作出重要批示,要求全力以赴救治受伤人员,妥善做好善后工作,尽快查明事故原因,强化管理措施,切实保障人民群众生命财产安全。省政府常务副省长袁桐利赶赴现场,看望慰问伤员和遇难者家属,对事故处置和善后工作提出明确要求。
  依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,2017年7月22日,省政府成立了由省安全监管局、监察厅、公安厅、交通运输厅、总工会、张家口市政府有关人员参加的省政府张家口市蔚县109国道“7·21”重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请省检察院派员参加。同时,聘请有关专家参与,对事故开展调查工作。
  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,制定了加强和改进工作措施建议。
  一、事故发生经过及应急处置情况
  2017年7月21日8时33分,张家口市蔚县互通公交运输有限责任公司驾驶人班建明驾驶冀GC4701中型客车,沿109国道由北向南行驶至219公里+300米处(蔚县境内黄梅乡小枣碾村路段)时,遇相向行驶的晋B96277/晋BGM78挂重型半挂车驾驶人解宗耕分心驾驶、不靠右侧通行的紧急情况,班建明采取措施不当致使冀GC4701号中型客车驶入对向车道后,与李建刚驾驶的晋B93047/晋BFL18挂重型半挂车相撞,冀GC4701中型普通客车坠入道路东侧坡下,造成8人当场死亡、3人经抢救无效死亡,9人受伤及车辆损坏。
  接到事故报告后,蔚县立即启动应急预案,县委、县政府领导及公安、交通、安监、交管等部门人员第一时间赶到事故现场进行处置和救援清障。省委、省政府有关领导亲临一线组织开展事故救援工作。
  国家安全监管总局、公安部、交通运输部领导也赶赴现场,查看情况,对事故救援和事故调查工作提出相关要求。
  2017年7月21日14时,事故现场清理完毕,交通秩序恢复正常。
  二、事故相关情况
  (一)事故车辆驾驶人情况
  1.班建明,冀GC4701长安牌中型普通客车驾驶员,男,45岁,汉族,河北省张家口市蔚县西合营镇小南关村人,准驾车型为A2,初次领证日期为1997年06月25日,原准驾车型为B,驾驶证有效期为2010年06月25日至2020年06月25日,驾驶证状态为正常,发证机关为河北省张家口市公安局交通警察支队车辆管理所。
  经过蔚县公安局物证鉴定室张法鉴中心〔2017〕(酒)鉴字0433号检验报告证实:班建明血液酒精含量0.00mg/100ml,排除酒驾。
  经过蔚县公安机关进行尿样毒品检测,检验结果均呈阴性,排除毒驾。
  经查,驾驶人班建明驾驶资格、驾驶培训、驾驶科目考试和驾驶人审验情况均属正常。
  2.李建刚,晋93047号/晋BFL18挂重型货车驾驶员,男,38岁,汉族,山西省大同县杜庄乡南六庄村人,准驾车型为A2,初次领证日期为2006年02月24日,原准驾车型为B2,2017年01月18日增驾为A2,准驾牵引车,驾驶证有效期为2012年02月24日至2022年02月24日,驾驶证状态为正常,发证机关为山西省大同市公安局交通警察支队车辆管理所。
  经过蔚县公安局物证鉴定室张法鉴中心〔2017〕(酒)鉴字0432号检验报告证实:李建刚血液酒精含量0.00mg/100ml,排除酒驾。
  经过蔚县公安机关进行尿样毒品检测,检验结果均呈阴性,排除毒驾。
  经查,驾驶人李建刚驾驶培训、驾驶科目考试和驾驶人审验情况均属正常,具有道路货物运输驾驶员从业资格,安全教育培训符合国家相关规定。
  3.解宗耕,晋B96277/晋BGM78挂重型货车驾驶员,男,31岁,汉族,山西省大同县南郊区水泊寺乡艾庄人,准驾车型为A2,初次领证日期2008年03月28日,原准驾车型为B2,2013年06月14日增驾为A2,准驾牵引车,驾驶证有效期为2014年03月28日至2024年03月28日,驾驶证状态正常,发证机关山西省大同市公安局交通警察支队车辆管理所。
  经查,驾驶人解宗耕驾驶资格、驾驶培训、驾驶科目考试和驾驶人审验情况均属正常,具有道路货物运输驾驶员从业资格,安全教育培训符合国家相关规定。
  (二)事故车辆情况
  1.冀GC4701中型普通客车,车身为绿色,发动机号WB878828,车辆识别代号LS4A575Y3FG000072,使用性质为公交客运,机动车所有人蔚县互通公交运输有限责任公司,核载19人,总质量5250kg,整备质量3300kg,机动车状态正常。初次登记日期2015年3月27日,检验有效期止于2018年3月31日,发证机关河北省张家口市公安局交通警察支队车辆管理所。事故发生时实载19人,未超载,其中14人坐在座椅上,5人在车内站立。
  经查,事故车辆的注册登记、年度审验、保险符合中华人民共和国《道路交通安全法实施条例》和公安部《机动车登记规定》要求。出厂状况合法有效,注册登记证件合法有效,营业执照合法有效,车辆生产企业在经营许可范围内经营。
  经过北京中机车辆司法鉴定中心出具的北京中机车辆司法鉴定中心[2017]鉴字第SJHB0053号检验报告证实:冀GC4701号中型客车的制动系统状况不符合国家标准。
  2.晋B93047重型半挂牵引车/晋BFL18重型仓栅式半挂车。
  晋B93047重型半挂牵引车,使用性质货运,机动车所有人李建刚,山西省大同县杜庄乡南六庄村人,准牵引准质量39000kg,机动车状态正常。初次登记日期2016年4月20日,变更登记日期2017年6月5日,机动车所有人由方永刚变更为李建刚,检验有效期止2018年4月30,发证机关为山西省大同市公安局交通警察支队车辆管理所。
  晋BFL18重型仓栅式半挂车,使用性质货运,初次登记日期2016年4月20日,变更登记日期2017年6月5日,机动车所有人由方永刚变更为李建刚,检验有效期止2018年4月3日,2017年6月5日变更登记后交通违法1次。发证机关为山西省大同市公安局交通警察支队车辆管理所。
  按照中华人民共和国国家标准《汽车、挂车及汽车列车外廓尺寸、轴荷及质量限值》(GB-1589-2016)规定,晋B93047/晋BFL18挂大型半挂车货总重核载46吨,实载48.35吨,超载2.35吨。
  经查,事故车辆的注册登记、年度审验、保险符合中华人民共和国《道路交通安全法实施条例》和公安部《机动车登记规定》要求。事故车辆出厂状况合法有效,注册登记证件合法有效,营业执照合法有效,车辆生产企业在经营许可范围内经营,车辆无改装。装载违反了中华人民共和国《道路交通安全法》,超过核定载质量2.35吨。
  经过北京中机车辆司法鉴定中心出具的北京中机车辆司法鉴定中心[2017]鉴字第SJHB0053号检验报告证实:晋B93047号/晋BFL18挂重型货车的制动系统状况不符合国家标准。
  3.晋B96277重型半挂牵引车/晋BGM78重型仓栅式半挂车。 晋B96277重型半挂牵引车,使用性质货运,机动车所有人解宗耕,山西省大同市南郊区水泊寺乡艾庄人。机动车状态正常。初次登记日期2016年7月22日,变更登记日期2017年1月9日,机动车所有人由马雁平变更为解宗耕,检验有效期止2017年7月31,发证机关山西省大同市公安局交通警察支队车辆管理所。
  晋BGM78重型仓栅式半挂车,使用性质货运,机动车所有人解宗耕,机动车状态正常。初次登记日期2016年7月22日,变更登记日期2017年1月9日,机动车所有人由马雁平变更为解宗耕,检验有效期止2017年7月31日,发证机关为山西省大同市公安局交通警察支队车辆管理所。
  经查,事故车辆的注册登记、年度审验、保险符合中华人民共和国《道路交通安全法实施条例》和公安部《机动车登记规定》要求。出厂状、注册登记证件、营业执照合法有效,车辆生产企业在经营许可范围内经营。车辆无改装,装载正常。
  (三)事故道路情况
  事故现场位于109国道219公里+300米处,事发路段109国道南北走向,沥青路面,道路平直,视线良好,夜间无照明,属于国家二级公路。道路全宽11米,中心施划黄色虚线,双向两条3.7米宽机动车道,两条1.8米宽的非机动车道,机动车道与非机动车道之间施划白色实线。道路路基高128cm,路基下两侧为边坡,坡深1.28米,坡中有行道树。
  109国道219公里+300米公里桩向北56.7米有1个十字交叉路口,与109国道交叉道路为东西走向,小枣碾村内连接村庄与耕地的机耕路,东侧路口宽8米,西侧路口宽7.2米,道路宽3.5米,砂石路面,无标志标线,无照明设施。
  十字路口东西中心线北侧28米、南侧73米处,109国道上分别设有交叉路口的警示标志,事发路段无限速标志。
  (四)天气情况
  事故发生时天气为阴,气温23℃,东南风2-3级,无降水,平均风速1.0m/s,能见度20千米左右,相对湿度87%,气压906百帕。
  (五)蔚县互通公交有限责任公司情况
  1.公司基本情况。该公司2009年成立,位于张家口市蔚县蔚州镇东胜南街,是蔚县唯一一家公交公司,民营股份制企业,法人为马志强,经营城市、城乡公共交通客运服务和广告发布业务,具有张家口市城市客运管理处核发的有效期内的道路运输经营许可证。
  2.公司演变情况。2009年,蔚县互通公交运输有限责任公司负责运营蔚县县城10条城区公交线路和1条城乡公交线路,拥有公交车辆80辆、员工109人。2012年,由马志强、毕建国、尉志刚、柳育、袁富河共同出资500万元接手蔚县互通公交运输有限责任公司。2014年,该公司被张家口市交通局评定为三级安全生产标准化达标企业。2016年初,马志强收购毕建国、尉志刚、袁富河股份,由马志强持股85%、柳育持股15%;同时调整了公司管理架构,马志强任董事长、总经理,下设安管教培部、行政事务部、技术信息部、后勤保障部、财务管理部和调度运营部。经蔚县人民政府2009年3月3日和2013年7月30日两次批复,蔚县互通公交运输有限责任公司现运营15条城乡公交线路,批复购置车辆199辆,现有车辆164辆,其中正在营运车辆102辆。
  3.公司动态监控情况。蔚县互通公交运输有限责任公司具有道路运输车辆动态监控平台, 2017年4月以前,安装运行g-bos智慧运营管理系统,因系统维护成本高而停用,监控记录数据未保存。2017年4月后,新安装了深圳谷米科技公司的“公交安全运行预警系统”,监控平台实行一级监控。在公司办公区设置一间“动态监控室”,配备两名监控人员。动态监控管理规章制度不健全,监控人员职责划分不明确,动态监控平台基本失管、失控。
  蔚县互通公交运输有限责任公司对运营102辆客运车安装GPS车载定位终端GT02A谷米版行驶记录仪,实施监控管理,该行驶记录仪兼容北斗定位系统,对停驶的62辆车未安装行驶记录仪。
  动态监控室两名监控人员分别是段永萍、卢树青。经查,卢树青截止到事故发生,没有上过班,实际只有段永萍一人负责。段永萍未经过岗前培训,在工作中由公司信息技术部经理王小强负责业务培训和指导,主要负责把脱线车辆和不按规定营运路线行驶车辆,告诉经理王小强,用对讲机通知客运驾驶人。工作中,不能对平台内监控车辆驾驶人的超速、疲劳驾驶等交通违法行为进行实时监控和处置。
  经查询监控记录,事发当日,班建明从5时54分到8时07分在109国道行驶期间有13次超速违法,监控平台数据信息显示行驶速度为71-80公里/小时之间不等(按照《中华人民共和国道路交通安全法》规定限速70公里/小时),监控人员未对其超速交通违法行为及时进行处置。
  三、事故原因和性质
  (一)直接原因
  班建明驾驶中型客车在事发路段以67公里/小时速度通过交叉路口未减速慢行,遇情况未刹车减速反而在车辆高速运行中急打方向,采取措施不当,致使车辆失控驶入对向车道,所驾驶车辆制动系统不符合国家标准,是造成事故的直接原因。
  (二)间接原因
  1.李建刚驾驶重型货车以61公里/小时速度通过交叉路口时未减速慢行,2017年1月18日取得A2驾驶资格,事故发生时在实习期内驾驶重型货车上道路行驶,实载48.35吨、超载2.35吨,所驾车辆装载不符合国家规定,制动系统不符合国家标准。
  2.解宗耕驾驶重型货车在事发路段以67公里/小时速度通过交叉路口未减速慢行,驾驶中侧身取副驾驶座位上的馒头分心驾驶,在会车时跨越道路中心线0.9米未靠道路右侧通行。
  3.蔚县互通公交运输有限责任公司,安全生产主体责任不落实。未把安全生产作为专项工作开展;对驾驶人员安全教育培训不到位;违规发包车辆,对运营车辆长期包而不管,长期违规运行;车辆动态监控管理责任不落实,车辆动态监控形同虚设;公司日常运营安全管理缺失,车辆每日例检例查制度落实不到位。
  (三)事故性质
  经调查认定,张家口市蔚县“7.21”重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
  四、有关责任单位存在的问题
  (一)蔚县互通公交运输有限责任公司
  1.安全生产主体责任不落实,未把安全生产作为专项工作开展。蔚县互通公交运输有限责任公司安全主体责任不落实,未把安全生产作为专项工作开展。主要负责人未按规定接受相关安全生产教育培训,未取得安全教育培训合格证,无证上岗;主要负责人对《安全生产法》第二十二条规定的七项职责不清楚;未按照法律规定设置安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员,虽有安管教培部负责安全生产工作,但人员只有安管教培部经理袁富河一人,并兼职管理城区公交营运,安全管理混乱,人员严重缺失,致使日常安全生产工作无法正常开展。
  2.对驾驶人员安全教育培训不到位。蔚县互通公交运输有限责任公司对驾驶人员安全教育培训不到位。未对新入职驾驶员进行岗前培训教育并考试合格(事故车辆驾驶员班建明新入职两个多月未经岗前培训并考试合格),对驾驶员日常安全教育培训工作不到位。
  3.违规发包车辆,对运营车辆长期包而不管,长期违规运行。蔚县互通公交运输有限责任公司未按照《城市公交公共汽车和电车客运管理规定》(交通运输部令2017年第5号),违规发包车辆,对运营车辆长期包而不管,长期违规运行。违规对12辆大型车(1辆核载52人,11辆核载48人)、2辆中型车(核载19人,其中包括事故车辆)、19辆小型车(核载7人)车辆进行发包,在发包协议中把本属于蔚县互通公交运输有限责任公司的管理义务和法律责任全部约定给了承包人;对承包车辆长期包而不管,导致承包车辆长期违规营运。
  4.车辆动态监控管理责任不落实,车辆动态监控形同虚设。蔚县互通公交运输有限责任公司车辆动态监控管理责任不落实,车辆动态监控形同虚设。未按《道路运输车辆动态监督管理办法》(交通运输部、公安部、国家安全生产监督总局2016年第55号令)规定配备动态监控人员(只有段永萍1人),公司未对监控人员进行相关技能培训与考核验收,监控人员段永萍工作时间内平均每日四个半时以上脱离岗位。通过调查,蔚县互通公交运输有限责任公司监控平台对车辆超速和疲劳驾驶没有进行提醒和警告,导致动态监控系统形同虚设。
  5.公司日常运营安全管理缺失,车辆每日例检例查制度落实不到位。蔚县互通公交运输有限责任公司日常运营安全管理缺失,车辆每日例检例查制度落实不到位。所有发包出去的车辆,每日收车都不进场,由驾驶员自行停放在离居住地比较近的地方,导致每日例查例检制度得不到落实。
  (二)涉事相关部门
  1.张家口市蔚县交通运输局出租车管理站。未能认真履行安全监管职责,对蔚县互通公交运输有限责任公司安全生产主体责任落实情况监督检查不力。对蔚县互通公交运输有限责任公司未按规定配备安全管理人员,安全管理人员严重缺失;隐患排查治理工作开展不力;主要负责人未接受安全生产教育培训,驾驶员日常安全教育培训不到位,对新入职驾驶员未开展岗前培训;违规发包车辆;未按规定配备动态监控系统监控人员,监控人员未进行技能培训与考试合格上岗作业,车辆监控平台长期处于无人监控状态,动态监控平台未设定超速提示功能,车辆长期不进站未做到每日例检例查等情况失察。
  2.张家口市蔚县交通运输局。未按规定程序对蔚县互通公交运输有限责任公司调整运营线路申请进行批复,对出租车管理站履行安全监管职责失察。蔚县互通公交运输有限责任公司调整线路前向交通运输局提出了口头申请,交通运输局副局长许志强和局长班文民研究后,口头同意蔚县互通公交运输有限责任公司调整路线,对出租车管理站履行安全监管职责不到位的情况失查。
  3.蔚县交警大队夏源中队。对责任路段事故车辆当日超速行驶、开车门行驶等违法行为巡逻管控不到位。事故车辆当日监控记录超速13次,车载监控记录开车门行驶。
  4.张家口市蔚县交警大队安监中队。未能认真履行道路交通安全源头管理职责,对蔚县互通公交运输有限责任公司道路交通安全生产主体责任落实监督检查不力。对蔚县互通公交运输有限责任公司未按规定配备安全管理人员,安全管理人员严重缺失,驾驶员日常安全教育培训不到位,对新入职驾驶员未开展岗前培训,未按规定配备动态监控系统监控人员,监控人员未进行技能培训与考试合格上岗作业,车辆监控平台长期处于无人监控状态,动态监控平台未设定超速提示功能,车辆长期不进站未做到每日例检例查等情况失察。
  5.张家口市蔚县交通警察大队。对夏源中队道路监管责任落实不到位失察,对行驶车辆违法违规行为失察,对安监中队履行道路交通安全源头管理职责落实不到位失察。
  6.张家口市蔚县公安局。对张家口市蔚县交警大队监管责任落实不到位失察。
  7.张家口市蔚县人民政府。对张家口市蔚县有关部门落实监管责任督导不力。
  五、对事故有关责任人员的处理建议
  (一)追究刑事责任人员
  1.马志强,蔚县互通公交运输有限责任公司股东、法人、董事长、总经理。因涉嫌重大责任事故罪,已于2017年8月16日被蔚县检察机关正式批捕。
  2.袁富河,蔚县互通公交运输有限责任公司安管教培部经理。因涉嫌重大责任事故罪,于2017年8月16日被蔚县检察机关正式批捕。
  3.班建明,蔚县互通公交运输有限责任公司事故中型客车驾驶员,涉嫌交通肇事罪,于2017年8月16日被蔚县检察机关正式批捕。
  4.李建刚,山西省大同市车辆驾驶员,所驾车辆装载不符合国家规定,制动系统不符合国家标准,涉嫌交通肇事罪,于2017年7月23日被蔚县公安机关刑事拘留,8月16日取保候审。
  5.解宗耕,山西省大同市车辆驾驶员,涉嫌交通肇事罪,于2017年7月23日被蔚县公安机关刑事拘留,8月16日取保候审。
  6.柳  育,蔚县互通公交运输有限责任公司股东、后勤保障部经理,实为总经理部分职责的执行人。负主要领导责任,涉嫌重大责任事故罪,建议移送司法机关追究刑事责任。
  7.马志湖,蔚县互通公交运输有限责任公司调度运营部经理,实际负责城乡公交的运营管理。涉嫌重大责任事故罪,建议移送司法机关追究刑事责任。
  (二)建议给予党政纪处分和组织处理人员
  1.王登星,中共党员,蔚县人民政府副县长,分管交通局。对蔚县交通局工作指导、督促、检查不到位,负领导责任。根据《中国共产党问责条例》第六条第(六)项、第七条第二款第(二)项之规定,建议给予诫勉谈话处理。
  2.黄咏新,中共党员,蔚县人民政府副县长,分管公安工作。对蔚县公安局监管责任落实不到位失察、负领导责任。根据《中国共产党问责条例》第六条第(六)项、第七条第二款第(二)项之规定,建议给予诫勉谈话处理。
  3.班文民,中共党员,蔚县交通运输局党委书记、局长。未按规定程序批复蔚县互通公交运输有限责任公司调整线路运营申请,对蔚县互通公交运输有限责任公司违规发包车辆失察,已构成违反国家法律法规规定行为,对此负重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定,建议给予行政警告处分。
  4.许志强,中共党员,蔚县交通运输局副主任科员,分管道路运输管理和安全生产工作。未按规定程序审批蔚县互通公交运输有限责任公司调整线路运营申请,对蔚县互通公交运输有限责任公司违规发包车辆失察,对蔚县互通公交运输有限责任公司主要负责人不落实企业安全生产主体责任,未把安全生产作为公司专项工作开展;对驾驶人员安全教育培训不到位;违规发包车辆,对运营车辆长期包而不管、长期违规运行;车辆动态监控管理责任不落实,车辆动态监控平台形同虚设;公司日常运营安全管理缺失,车辆每日例查例检制度落实不到位失察,已构成违反国家法律法规规定行为,对此负主要领导责任。根据2016年《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款之规定,建议给予党内警告处分。
  5.白银军,中共党员,蔚县交通运输局出租车管理站站长。
  对蔚县互通公交运输有限责任公司主要负责人不落实企业安全生产主体责任,未把安全生产作为公司专项工作开展;安全隐患排查工作不到位;对驾驶人员安全教育培训不到位;违规发包车辆,对运营车辆长期包而不管、长期违规运行;车辆动态监控管理责任不落实,车辆动态监控平台形同虚设;公司日常运营安全管理缺失,车辆每日例查例检制度落实不到位失察,已构成违反国家法律法规规定行为,对此负主要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第(九)项之规定,建议给予行政记过处分。
  6.赵明,中共党员,蔚县交通运输局出租车管理站党支部书记。 分管蔚县互通公交运输有限责任公司,对蔚县互通公交运输有限责任公司主要负责人不落实企业安全生产主体责任,未把安全生产作为公司专项工作开展;安全隐患排查工作不到位;对驾驶人员安全教育培训不到位;违规发包车辆,对运营车辆长期包而不管、长期违规运行;车辆动态监控管理责任不落实,车辆动态监控平台形同虚设;公司日常运营安全管理缺失,车辆每日例查例检制度落实不到位失察,已构成违反国家法律法规规定行为,对此负主要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第(九)项之规定,建议给予行政记过处分。
  7.李汝军,群众,蔚县交通运输局出租车管理站队长。对蔚县互通公交运输有限责任公司安全隐患排查工作不到位,每日例查例检制度落实不到位,不按规定进行教育培训失察,已构成违反国家法律法规规定行为, 负责检查蔚县互通公交运输有限责任公司驾驶员的日常管理,负直接领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第(九)项之规定,建议给予行政记过处分。
  8.洪春军,中共党员,蔚县交通运输局出租车管理站中队长。
  对蔚县互通公交运输有限责任公司主要负责人不落实企业安全生产主体责任,未把安全生产作为公司专项工作开展;安全隐患排查工作不到位;对驾驶人员安全教育培训不到位;违规发包车辆,对运营车辆长期包而不管、长期违规运行;车辆动态监控管理责任不落实,车辆动态监控平台形同虚设;公司日常运营安全管理缺失,车辆每日例查例检制度落实不到位失察,负责检查蔚县互通公交运输有限责任公司,负直接领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第(九)项之规定,建议给予行政撤职处分。
  9.董飞,中共党员,蔚县公安局政委,主管蔚县公安交警大队。对蔚县交警大队监管责任落实不到位失察,负领导责任。根据《中国共产党问责条例》第六条第(六)项、第七条第二款第(二)项之规定,建议给予诫勉谈话处理。
  10.杜海岩,中共党员,蔚县公安局交警大队大队长。疏于履行领导和推动监督检查工作的职责,对下属工作疏漏的情况失察,已构成违反国家法律法规规定行为,负领导责任。根据《中国共产党问责条例》第六条第(六)项、第七条第二款第(二)项之规定,建议给予诫勉谈话处理。
  11.陶宏,中共党员,蔚县公安局交警大队副大队长,分管夏源中队。对夏源中队日常管理不到位,对夏源中队在责任路段监管执法不到位失察,已构成违反国家法律法规规定行为,负重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定,建议给予行政警告处分。
  12.马玉广,中共党员,蔚县公安局交警大队夏源中队中队长。对责任路段履职失察,对责任路段车辆存在道路交通违法行为失察,已构成违反国家法律法规规定行为,负主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定,建议给予行政记过处分。
  13.郭卫东,中共党员,蔚县公安局交警大队夏源中队当班班长。对责任路段车辆长期存在超速行驶、开门驾驶等违法行为巡逻管控不到位,已构成违反国家法律法规规定行为,负直接领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第(九)项之规定,建议给予行政记过处分。
  14.史建宝,群众,蔚县公安局交警大队夏源中队当班协警、临时工,对责任路段车辆长期存在超速行驶、开门驾驶等违法行为巡逻管控不到位,负监管责任。鉴于其不是中共党员,又是临时工的实际情况,建议县交警大队予以辞退。
  15.史玉博,群众,蔚县公安局交警大队夏源中队当班协警、临时工,对责任路段车辆长期存在超速行驶、开门驾驶等违法行为巡逻管控不到位,负监管责任。鉴于其不是中共党员,又是临时工的实际情况,建议县交警大队予以辞退。
  16.马万勇,中共党员,蔚县公安局交警大队副大队长,分管源头治理。对蔚县互通公交运输有限责任公司道路交通安全监督管理检查督促不到位,已构成违反国家法律法规规定行为,负重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定,建议给予行政警告处分。
  17.王剑飞,中共党员,蔚县公安局交警大队安监中队中队长。
  对蔚县互通公交运输有限责任公司道路交通安全监督管理检查督促不到位,已构成违反国家法律法规规定行为,负主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定,建议给予行政记过处分。
  (三)行政处罚及问责建议
  1.依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第三款之规定,建议张家口市安监局对蔚县互通公交运输有限责任公司,给予120万元行政处罚。
  2.建议责成蔚县人民政府向张家口市人民政府作出深刻检查,认真总结和吸取经验教训,进一步加强和改进安全生产工作。
  (四)企业内部处理人员
  1.王小强,蔚县互通公交运输有限责任公司信息技术部经理。未尽到技术信息部经理岗位职责,对信息技术部监控人员配置不足、监控人员未进行岗前教育培训和考试合格、对监控人员疏于管理、对监控车辆违规行驶行为未及时提醒与警告,车辆监控平台长期处于无人监控状态,公司动态监控平台形同虚设。
  2.段永萍,蔚县互通公交运输有限责任公司监控员。未接受岗位技能教育培训与考试合格从事监控岗位工作,不落实监控岗位工作职责,工作时间长期脱岗导致车辆监控平台长期处于无人监控状态,对车辆长期超速行驶等行为未进行提醒与警告,未尽到动态监控平台监控人员岗位职责。
  六、事故防范和整改措施建议
  (一)进一步加大道路交通安全管控手段
  蔚县人民政府要举一反三,深刻汲取“7·21”重大道路交通事故教训,针对境内109国道车流量大、交通违章增多、交通事故频发、长时间拥堵时常发生的实际情况,进行全面大排查大检查。对现有城市公交线路向城区周边区域延伸的线路,要按照《城市公共汽车和电车客运管理规定》(交通运输部令第5号)和《河北省道路运输条例》规定,组织交通运输、公安交管等部门进行线路安全评估,对存在重大安全隐患的线路,在车辆选择上应采取未设置乘客站立区的公共汽车。同时,按照相关规定,尽快研究在县域范围内的道路上增设信号灯和电子监控,防范道路交通事故的发生。
  (二)进一步加大道路客运安全监管力度
  张家口市人民政府及其有关部门要认真贯彻落实《城市公共汽车和电车客运管理规定》(交通运输部令第5号),加大城市公交、城乡公交安全监管力度,进一步督促公交客运企业严格遵守和执行安全生产法律法规,完善内部安全管理制度,确保各项制度和措施执行到位,切实履行安全生产主体责任。严格按照《道路运输车辆动态监督管理办法》(交通运输部、公安部、国家安全生产监督总局2016年第55号令)规定,落实车辆动态监管平台值班制度,强化公交客运企业对所属车辆的动态监管,加大对违法行为的处罚力度,杜绝车辆动态监管不到位现象发生。对不具备安全运营条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的公交客运企业,依法责令停业整顿,整顿仍不达标的,坚决取消其相应经营资质。
  (三)进一步完善道路交通安全工作责任体系
  进一步健全完善政府、部门、企业齐抓共管的道路交通安全责任体系。市、县、乡政府要强化属地管理,落实地方行政首长负责制。明确政府和相关责任部门 “权力清单”和“责任清单”,形成权责一致、执行顺畅、监督有力的交通安全治理责任体系,建立道路交通安全管理责任共担、风险共治的工作机制。推动建立“尽职免责、失职追责、渎职严责”的问责体系,对发生较大以上道路交通事故被调查认定为安全责任事故的,严格按照安全生产领域违法违纪行为党政纪处分规定和“四不放过”的原则追究相关人员的责任,对负有责任的驾驶人、车主、企业负责人及有关安全管理人员,严格依法追究刑事责任。
  (四)进一步落实运输企业交通安全主体责任
  各级政府要督促运输企业建立健全安全生产管理机构,严格执行安全生产制度、规范和技术标准,持续加大道路交通安全投入,运输企业录用驾驶人要经企业安全生产管理部门审核,录入动态监控平台,并及时向公安交通管理、交通运输部门备案。客运企业要严格落实《道路旅客运输企业安全管理规范》,不得聘用3年内发生道路交通事故致人死亡且负同等以上责任、交通违法有满分记录以及有酒后驾驶、超员20%以上、超速50%(高速公路超速20%)以上或12个月内有3次以上超速违法记录的客运驾驶人,所属驾驶人违反上述规定的,一律调离驾驶岗位。定期查询驾驶人交通违法信息,及时进行教育和处理,每季度对驾驶人进行从业行为考核。严禁客运车辆、危险品运输车辆挂靠经营,坚决取缔挂靠经营车辆。督促城乡客运企业切实履行安全生产主体责任,认真贯彻落实安全生产的有关法律法规,加强从业人员的培训教育,推进城乡客运企业安全生产标准化、信息化和长效机制建设。
  (五)进一步强化安全行车管理
  各级运输管理部门、公安交通管理部门要加强对长途客车超载、超速、疲劳驾驶等严重交通违法行为的治理,以确保道路交通安全。要加强客运车辆的营运监管,落实大型客车固定驾驶人制度,严格车辆更换、路线调整的审批,新营运路线驾驶人提前熟悉车辆和行驶路线。落实安全检查制度,客运企业及驾驶人在出车前、停车后,以及车辆维护、检查时查看安全带完好情况,禁止遮蔽或缠绕安全带,并提示乘客规范使用安全带。
  公安交管部门要制定客货运车辆和驾驶人严重交通违法行为有奖举报办法,并将车辆动态监控系统记录的交通违法信息作为执法依据,定期进行检查,依法严格处罚。健全和完善治理车辆超限超载工作长效机制,持续开展对超限超载违法行为的专项治理。切实提升道路交通安全执法效能,强化科技装备和信息化技术在道路交通执法中的应用,提高道路交通安全管控能力,定期向交通运输、安全监管等部门通报客货运车辆及驾驶人交通事故、交通违法情况。
  交通运输部门要推进高速公路、国省道视频监控、交通诱导等管理系统建设,向公安、安全监管等部门开放道路及重点车辆监控等资源。完善公安、交通运输、安全监管等部门联动联勤机制,实现监控信息等资源共享。
  (六)进一步加大交通安全宣传教育力度
  各级政府要加大宣传投入,督促各部门和单位积极履行宣传责任和义务,实现交通安全宣传教育社会化、制度化。充分发挥主管部门、社区、学校、单位的作用,广泛开展道路交通安全宣传活动,不断提高全民交通守法意识、安全意识和公德意识。充分利用广播、电视、报刊、网络等媒体,加大公益宣传力度,通过新闻报道、专题节目、公益广告等形式大力开展交通安全免费公益宣传。广泛开展交通安全进农村、进社区、进企业、进学校、进家庭、进机关活动,推行实时、动态的交通安全教育。教育部门负责监督中小学校将交通安全纳入教学计划,落实课时、师资、读本和考核,夯实国民交通安全素质基础。公安部门加强交通安全警示提示信息发布平台建设,强化警示教育的威慑作用。
  河北省政府张家口市蔚县109国道
  “7·21”重大道路交通事故调查组
  2018年2月2日
 

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